2020

Komentár

 

Dr. h. c. prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP, FESC

profesor V. internej kliniky Lekárskej fakulty UK v Bratislave a Univerzitnej nemocnice Bratislava – Ružinov a emeritný prednosta (dnes už neexistujúcej) II. internej kliniky Lekárskej fakulty UK v Bratislave a Univerzitnej nemocnice Bratislava – Staré Mesto

andrej.dukatfmed.uniba.sk

 

Vážení kolegovia,

keď ma oslovil pán prodekan Ivan Varga s možnosťou publikovať v novozriadenom „publikačnom okienku“ komentár, ktorého obsah je venovaný predovšetkým budúcej lekárskej generácii, pôvodne som nechcel túto ponuku využiť. Avšak po nehoráznej arogancii vládnej moci voči dekanovi LF UK profesorovi Jurajovi Šteňovi a pracovisku neurochirurgickej klinike LF UK vôbec, som sa predsa len rozhodol do tohoto okienka napísať. A nielen o komentár ku vyžiadanej publikácii (European Journal of Heart Failure 2018:20: 514-522), ale dovolím si Vám adresovať aj moje posledné oslovenie ako budúcej generácii lekárov ako odchádzajúci emeritný lekár a učiteľ.

Po komplexných akreditáciách vysokých škôl Akreditačná komisia SR hodnotila a vybrala v roku 2015 najlepšie -  špičkové tímy vedy a výskumu na Slovensku. Z lekárskych vied to boli 4 a z nich jedna bola v Bratislave – práve Neurochirurgická klinika LF UK pod vedením profesora Juraja Šteňa. Po re-evaluácii po 3 rokoch toto pracovisko potvrdilo svoju špičkovosť tímu, ktorý bol ocenený ako ministerstvom školstva, tak aj rektorom Univerzity Komenského. Ďalej chcem pripomenúť, že iba prednedávnom boli udelené ceny ESET Science Award, kde posudzovateľmi boli piati svetoví vedci na čele s laureátom Nobelovej ceny za medicíny prof. E. Neherom. V kategórii výnimočné osobnosti vedy boli piati finalisti, z toho traja z našich vysokých škôl – samozrejme aj Neurochirurgická klinika LF UK s vedúcim špičkového tímu prof. Jurajom Šteňom. Ako Ste mali všetci možnosť vidieť tunajší novo-dobí barbari sa rozhodli toto špičkové pracovisko zničiť a podarilo sa im to. Zničili aj zdravie profesorovi a skrátili mu jeho život! Aj taká je realita stavu v tejto krajine!

A tak mi dovoľte, aby som sa pokúsil v krátkosti rekapitulovať náš prínos pri sledovaní pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom v tejto krajine. A aj kam viedla úspešná práca II. internej kliniky LF UK - až kým ju novodobí barbari jednoducho nezrušili, takže sa táto klinika už storočnice univerzity nedočkala!

Naša práca na II. internej klinike LF UK v oblasti kardiovaskulárnej epidemiológie a kardiovaskulárnej farmakoterapie trvala viac ako trištvrťstoročie. Pripomínam že podľa dostupnej literatúry vieme, že šesťdesiatych rokoch minulého storočia malo Československo približne rovnakú východiskovú polohu v oblasti kardiovaskulárnych ochorení, ako mali vtedy v USA. Odvtedy sa však situácia diametrálne zmenila a patríme podľa údajov OECD i ESC k najhorším. Je evidentné, že spoločnosť a všetci politici po roku 1989 vôbec nemali (a dodnes nemajú) záujem o riešenie dôležitých oblastí funkcie štátu, ako sú zdravotníctvo, školstvo, kultúra, či veda vôbec. Preto je dnes príznačné, že aj občianske povedomie ľudí na Slovensku charakterizuje beznádej, dezilúzia a apatia, čím dokladujú viacerí epidemiológovia fakt extrémne vysokej prevalencii ochorení srdca a skrátenému dožitiu v zdraví v porovnaní s okolitými európskymi krajinami. Psychológovia tento rizikový faktor kardiovaskulárnej mortality dnes označujú ako frustrácia. A tak sa v súčasnosti už nachádzame v oblasti ukazovateľov nášho zdravotníctva (ale i školstva) úplne na chvoste Európy (nie Európskej únie, ale vôbec Európy)! Odporúčam kolegom študentom  nazrieť na oficiálne údaje OECD a ESC v oblasti kardiovaskulárnej mortality (Eur Heart J 2013:34:3017-3027). Trends in age specific coronary heart disease mortality in the European Union over three decades: 1980-2009.  

V druhej polovici minulého storočia sme sa vo vede zamerali na definovanie a úpravu korigovateľných rizikových faktorov aterosklerózy nefarmakologicky i medikamentóznymi prístupmi. Keď som sa (ako vôbec druhý Slovák v histórii) stal členom najstaršej a najváženejšej lekárskej profesionálnej spoločnosti – Kráľovskej lekárskej spoločnosti v Londýne (mimochodom založil ju ešte kráľ Henrich VIII Tudor), zapojil som sa aj do tvorby guidelines – klinických odporúčaní. Vypracovali sme aj odporúčania pre všeobecnú klinickú prax vo svete, ktoré vyšli v časopise Lancet (2011: 378: 9798:1215-9), (bol som členom panelu za Európu). Významnú pomoc nášmu pracovisku a československej kardiológii poskytol prof. J. G. Fodor, riaditeľ Ottawa Heart Institute v Kanade (náš východo-slovenský rodák, ktorý emigroval po okupácii Československa), on vyškolil v Kanade celý rad našich mladých lekárov a zaručil sa, že štúdie v rámci tzv. medicíny dôkazov dokáže naše pracovisko realizovať. Obdobie konca 20.storočia v súvislosti s konjunktúrou totiž bolo charakterizované rýchlym rozvojom kardiovaskulárnej farmakoterapie. Náš prínos v tejto oblasti bol v klinickom výskume účinkov liečiv zasahujúcich do systému renín-angiotenzín-aldosterón v rade kardiovaskulárnych ochorení: od artériovej hypertenzie až po srdcové zlyhávanie. Ukázalo sa však, že napriek významnému benefitu, ktorý priniesla liečba inhibítormi renín-angiotenzín-aldosterón, stále zostáva u nás neúmerne vysoké reziduálne kardiovaskulárne riziko (Cardiol 2008: 17(6): 229-233). Výsledky jednej zásadnej práce, na ktorej sme sa podieľali vyšli v prestížnom časopise Lancet (2010: 375: 9722: 1255-1266). Z tejto práce sa realizoval napokon aj nový prístup liečby chronického srdcového zlyhávania (liečba neprilyzínom) , sa dnes už používa v klinickej praxi vo svete i u nás.

 

Najzávažnejším problémom vo všetkých krajinách sveta sa ukázalo byť  chronické srdcové zlyhávanie. Práca nášho pracoviska v tom čase bola zameraná na oblasť liečiv ovplyvňujúcich vazopeptidázový systém. Pracovná hypotéza bola, že blokádou neutrálnych vazopeptidáz bude možné významne zlepšiť prežívanie pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním. Bola syntetizovaná prvá látka z tejto skupiny omapatrilát. Boli vybrané dve centrá na Slovensku, prof. J. Fabiána (zakladateľa metódy transplantácie srdca v Československu) a naša pre sledovanie tejto látky v RCT. Výsledky však nepriniesli očakávaný výsledok a nepreukázalo so zlepšenie mortality v porovnaní s klasickou liečbou v tejto skupine pacientov (Packer: 2002: 106: 920-926). Duálna inhibícia ACEI+NEPI teda nepreukázala očakávaný benefit.

 

Preto sa výskum vo svete zameral na sledovanie inej cesty = duálnej inhibície renín-angiotenzínového systému, ale tentokrát inhibítora konvertázy a blokátora prvého receptora pre angiotenzín II. Multicentrickú štúdiu na Slovensku koordinovalo naše pracovisko, bola nazvaná ON-TARGET. A opätovne bol výsledok štúdie negatívny (N Engl J Med 2008: 359: 426-427). Navrhovateľom boli také autority ako prof. Yusuf a prof. Braunwald, ktoré neverili v negatívny získaný výsledok. Z tohto dôvodu požiadali inštitúciu FDA (Food and Drug Administrations), aby skontrolovala protokoly i podľa GCP (Good Clinical Practice) po celom svete. Myslím, že to bola jedná takáto RCT štúdia kontrolovaná FDA na Slovensku vôbec. Nik nemá predstavu, aká dôkladná bola takáto kontrola: denne od 8.00 do 20.00 hodín = 7 dní. Pre naše pracovisko dopadla tak dobre, že sme v kvalite vyšli lepšie, ako také krajiny, ako precízne pracujúce Nemecko! Po takomto výsledku už pracovisko získalo také meno, že bolo v našej krajine prvotne vyberané na ďalšie významné RCT (celkovo ich pracovisko riešilo 23!). Výhodou toho bolo, že lekári sa naučili pracovať presne, podľa GCP, mali možnosť cestovať na významné kongresy vo svete, študijné pobyty a samozrejme boli aj patrične finančne odmenení. Na pracovisko dokonca prišla celá skupina prominentných lekárov zo Spojeného kráľovstva z Kráľovskej lekárskej spoločnosti a po celý týždeň zadarmo (!) učila našich mladých lekárov, ako majú správne vyučovať mladú novú lekársku generáciu. Pracovisko II. internej kliniky LF UK bolo vybavené viacerými diagnostickými prístrojmi, niektorými u nás unikátnymi, takže sme mohli významne posunúť aj neinvazívne diagnostické a liečebné postupy v československých a slovenských podmienkach. Niektoré kardiologické metodiky boli prioritné nielen v podmienkach Slovenska, ale i Československa napr. zavedenie metódy ambulantného monitorovania EKG, krvného tlaku, transkutánne monitorovanie krvných plynov), či veľkosti lipidových partikúl (INTERREG SK-AT).       

Posledné desaťročie sme sa venovali problematike sledovania biomarkerov, zvl. kyseline močovej, ako staronovému markeru kardiovaskulárnych ochorení. Priniesli sme dôkaz a výsledky o prídatnom riziku hyperurikémie ku ostatným klasickým rizikovým faktorom aterotrombózy (Eur J Heart Fail 2018: 20:514-522). V horeuvedenej publikácii sme sa podieľali na určenie rizika kyseliny močovej ako prognostického ukazovateľa u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, ktorí boli na duálnej liečbe ACEI+NEP inhibíciou (sacubitril / valsartan). Je to v súčasnosti najnovšia liečba pacientov so systolickým chronickým srdcovým zlyhávaním – liekom „Entresto“ (štúdia PARADIGHM-HF). Ukázalo sa, že koncentrácia kyseliny močovej je nezávislým prediktorom zhoršenej prognózy. Posledná naša realizovaná práca u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním sa týkala liečby SGLT-2 inhibíciou. Táto skupina farmakoterapie (blokáda glukózového transportéra) bola zavedená do liečby pacientov s diabetes mellitus: zvyšuje vylučovanie glukózy do moču. Na liečbu pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním s diabetes mellitus (ale aj bez neho) bol vybraný dapa-gliflozín (štúdia DAPA-HF) na vrchole všetkej dostupnej liečby podľa platných odporúčaní. Výsledky štúdie boli jednoznačné a preukázali prognostický benefit u týchto pacientov s aj bez diabetes mellitus. (NEJM, Lancet).

V našich podmienkach sme organizovali prospektívnu epidemiologickú štúdiu ZRKADLO, kde sme analyzovali kardiovaskulárne riziká vo vzorke takmer 20 000 pacientov v ambulantných podmienkach bežnej klinickej praxe. Zamerali sme sa aj na spomínaný marker – kyselinu močovú. Ukázalo sa, že je cenným ukazovateľom zlej kontroly krvného tlaku u pacientov. V našich podmienkach hladinu kyseliny močovej významne zvyšuje diuretická liečba s hydrochlorothiazidom.

Druhú prospektívnu epidemiologickú štúdiu sme organizovali u pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním v ambulantných podmienkach bežnej klinickej praxe. V štúdii KARDIAK sme analyzovali vyše 7 000 pacientov s týmto ochorením. I tu sme okrem iného sledovali marker urikémiu. Hladina kyseliny močovej lineárne stúpala so stupňom závažnosti srdcového zlyhávania (klasifikácia NYHA). Hladina urikémie korelovala s ďalšími ukazovateľmi, kardiometabolické, či renálne funkcie. Alarmujúcim epidemiologickým nálezom u nás je, že temer pätina z nich majú addikciu k alkoholu 15% a fajčeniu 20%! Napriek našim klinickým odporúčaniam nik z pacientov nemal vyšetrený záťažový test (6 min. chôdza). Máme teda značné rezervy v prevencii u nás v klinickej praxi. (Epidemiológia srdcového zlyhávania na Slovensku FAMA Brno 67s). Na tomto  mieste ukončím prehľad získaných výsledkov bývalého pracoviska II. internej kliniky LFUK v Bratislave.       

V závere výzvy o publikáciu vedenie fakulty uvádza, že verí, že sa s výsledkami našich prác bude stretávať aj v budúcnosti. No už nikdy nebude - II.i nterná klinika LF UK a UNB už bola zrušená a neexistuje. A to napriek tomu, že na vedeckej rade LF (v júni 2015) boli prezentované výsledky vedy a výstupy vo forme publikácií, kde práve II. interná klinika bola úplne na 1. mieste (aj pred „teoretickými“ pracoviskami). A o 3 mesiace -  v septembri už neexistovala! Aj taká je naša realita. Čo z toho, že iniciátori likvidácie kliniky, či minister zdravotníctva Drucker, generálny riaditeľ nemocnice Bdžoch už medzičasom „padli“. Ani iniciátor konkurenčná I. interná klinika doc. Kiňovej v tej istej nemocnici si tým nevyriešila svoju veľkú fluktuáciu, lebo lepší perspektívni lekári aj tak z nového zlepenca odišli (bolo ich celkove 14)! A námestník riaditeľa pre Staré mesto Kostka zasa prišiel o významnú časť financií zo zdravotných poisťovní z desiatich dobre fungujúcich klinických ambulancií. Najväčšiu prehru z likvidácie kliniky aj tak má LF UK, lebo stratila ďalšie miesto výuky pre významnú časť študentov veľkej interny. A počet pacientov na počet študentov sa zasa znížil. II. interná klinika LF UK, bola pôvodne založená ako tzv. „propedeutická klinika“ so sídlom v nemocnici na Partizánskej ulici. Mala svoje opodstatnenie a významné miesto a študenti v hodnoteniach vždy vysoko hodnotili kvalitu jej výuky. Čo z toho, že sa aj pacienti dožadovali hospitalizácie práve na tejto internej klinike. Zakrátko v novom akademickom roku bude prijatá stovka nových medikov navyše na „zaplátanie deficitnej diery chýbajúcich lekárov“. Ihneď sa uvidí, ako by sa zrušená II. interná klinika LF UK pre výuku zišla. To však nikoho žiaľ z kompetentných nezaujímalo a nebude zaujímať, lebo taká je teda realita stavu v tejto krajine! Raz v budúcnosti bude treba znovu otvoriť II. internú kliniku. To mi ale pripomína prednášku profesora Niederlanda (jeho cena je teraz najvyššia v Slovenskej lekárskej spoločnosti) ohľadom univerzitnej kliniky. Hovoril, že výchova dobrého lekára-špecialistu trvá desaťročie, špičkového lekára a uznávaného vedca štvrťstoročie a etablovanie s ohlasmi Univerzitnej kliniky so školou viac ako polstoročie. Čo barbari zničili nanovo vytvoriť bude trvať s istotou trištvrte storočia!

Keďže som polstoročie pracoval v tejto krajine ako lekár a učiteľ, dovoľte mi teraz predostrieť Vám mladým môj osobný pohľad do histórie, aby Ste si urobili obraz o dobách, na ktoré sa Vy mladí nemôžete pamätať. Ale je potrebné vedieť, prečo sa dnes v zdravotníctve a školstve sa nachádza táto krajina.

Keď sa pozrieme dozadu, spoločenská zmluva, ktorá vznikla po r. 1990 medzi občanmi a volenými predstaviteľmi predpokladala odovzdanie určitých kompetencií zodpovedným politikom, samozrejme aj demokratický vývoj spoločnosti (charakterizovaný úctou človeka ku človeku, etikou a korektnosťou vzťahov, úctou ku vzdelaniu a kvalite práce). Postupujúca transformácia spoločnosti tieto predpoklady nemohla nenaplniť, keďže v súčasnosti všade dominuje modla peňazí a rýchleho zbohatnutia. Tento vývoj samozrejme musel ovplyvniť aj zdravotníctvo a podmienil chybné rozhodnutia riadiacich štruktúr. V dobe zmien nebol čas na nestranné úvahy, zvažovanie a dôsledné skúmanie rôznych riešení koncepcie zdravotníckeho systému. V obľube boli nápady, ktoré sľubovali nápravu problémov cez realizáciu zdanlivo jednoduchých opatrení, zjednodušených predstáv, že trh, alebo zdravotné poisťovne všetko vyriešia. Pozabudlo sa, že zdravotníctvo je nesmierne komplikovaný, citlivý a nákladný sociálny systém a akýkoľvek nepremyslený zásah ovplyvní zdravotný stav populácie dopredu len ťažko odhadnuteľným spôsobom. Posledné tri desaťročia boli rezorty ako zdravotníctvo, školstvo, veda ponechané napospas osudu (a to ešte v lepšom prípade). V horšom sa stali pokusnými záhumienkami pre rôznych samozvaných reformných géniov (napr. agent ŠTB vedený pod menom Zwerg), „pod-karpatských vynálezcov teplej vody“ a neznáme množstvo pridružených zlodejov (cit. denná tlač 7. 12. 2012). V prechodnom období fungovalo zdravotníctvo napriek realizáciám rôznych sťaby transformačných nápadov zotrvačnosťou zabehaného systému, viac či menej na báze osobných vzťahov lekárov. I tie sa zásahmi riadiacich štruktúr podarilo cielene roztrhať a dovtedy skryté problémy sa demaskovali a stali zrejmými aj pre laickú verejnosť. Postupom času sa začali presadzovať rýchlo kvasené predstavy jednotlivcov pri moci, čiastkových politických záujmov, sociálnych a profesijných skupín. Bola tendencia prevziať skúsenosti zo zahraničia, ktoré funguje dlhodobo v úplne iných historických a ekonomických súvislostiach. Vyberaním „hrozienok“ skúseností a domácich nápadov sa tak upiekol koláč zdravotníctva, nestráviteľný pre odbornú a laickú verejnosť. Takéto rozhodovania neboli ani účinné a vonkoncom nie hospodárne. Boli však spúšťané s mediálnou pompou napriek názorom odborníkov a míňali sa účinkom, namiesto toho, aby riešili (alebo aspoň hasili) problémy. Zvyšovali a zvyšujú napätie v odbornej i laickej verejnosti. Niet preto divu, že takýto prístup nemotivuje, ale prehlbuje pasivitu známu z minulosti, umožňujúcu prežitie i v krízových dobách (letargiu, v ktorej sa i dobre mienené a pripravené opatrenia míňajú účinkom). 

Ďalší vývoj priniesol zvýšenú pozornosť finančných skupín, ktoré rýchlo pochopili, že žiadny spoločenský systém sa nezaobíde bez fungujúcich nemocníc, či ambulancií. V zdravotníctve objavili zdroj možno síce nižších, ale zato pravidelných ekonomických pôžitkov zo zákonom určeného výberu prostriedkov povinného poistenia. Plne sa otvorili riziká pre spoločnosť, pretože očakávať väčšiu empatiu so sociálnymi funkciami štátu od tejto kapitálotvornej vrstvy v krajine by bolo naivné. Sami domácu zdravotnú starostlivosť nepotrebovali, žijú teda v predstave, že starostlivosť o seba a blízkych si zabezpečia v blízkom zahraničí. K svojmu bohatstvu totiž zväčša prišli cez morálne bahno za dumpingové ceny (cit. denná tlač 10. 5. 2013).

V prvom dejovom pláne predostieranom verejnosti boli technokratmi moci (snaživými realizátormi záujmov v pozadí), ktorí dokážu efektívne manažovať záujmy mocných – prisatých na zdravotníctvo, predostierané ružové vyhliadky na kvalitu a rozsah zdravotnej starostlivosti po transformácii zdravotníctva pod-ľa ich predstáv. Sprievodným javom bolo zamestnávanie odbornej verejnosti zástupnými problémami – aktivitami rôznych experimentátorov za tichého súhlasu politikov a viac či menej zainteresovaných médií. Boli podporené vždy sa pridávajúcimi a ochotnými snaživcami z radov zdravotníkov, vždy zištne poplatnými politickej a kapitálovej moci. Udržiavali pozornosť a zábavu odbornej verejnosti rozoberaním nekonečnej a bezútešnej diskusie (síce nič neriešiacej, ale odpútajúcej pozornosti od skutočných zámerov moci v pozadí). Často sa prezentovali ako zmes manažérskych vyjadrení, fráz typu racionalizácia systému, efektívnosť, prosperita, minimalizácia nákladov, atď. A prinášali zmätky a nedorozumenia: raz zavedieme výmenné lístky, raz ich zrušíme, zmeníme fungujúci spôsob distribúcie očkovacích látok, aby sme sa po čase vrátili späť, re-export liekov, generická substitúcia, atď. Napriek upozorneniam odborníkov a možných negatívnych dopadoch na chod zdravotníctva a vývoj im dal za pravdu. A tak doteraz (!) nikto korektne nevyhodnotil zmes rôznych realizovaných nápadov ministerstva zdravotníctva a ich dopady na život (poplatky, generická substitúcia, zdaňovanie vzdelávania v zdravotníctve, atď.). A čas prinášal stále nové a nové nápady, neustály tlak požiadaviek na náročnosť prevádzok ambulancií a oddelení. To by nebol veľký problém, ale ich množenie a sumár sa stali neúnosnými. Išlo to samozrejme na úkor kvality zdravotnej starostlivosti, strácal sa čas na pacienta a tí istí, ktorí boli zodpovední za túto neodbornú záťaž kritizovali lekárov za malý čas venovaný pacientovi.          

Zdravotníctvo postihli ťažké rozkrádania, často pod zámienkou tzv. reštitúcií, či privatizácií. Pripomeňme si len niektoré v hlavnom meste Bratislava a nečudujte sa preto, že dodnes nemá (a ani v nasledujúcom desaťročí nebude mať) hlavné mesto svoju koncovú nemocnicu. Rozkradnuté boli nemocnice, inventár, pozemky: Bezručova, Krásna Hôrka, Hlboká, Šulekova, Zochová (kliniky gynekológie a otolaryngológie), Partizánska (nemocnice i kliniky hematológia a transfuziológie, gynekológia – Kochove sanatórium), Podunajské Biskupice, Šancová, Záhradnícka, Pionierska, Cukrová, Čsl. armády, Duklianska, Úprkova, Nemocnica civilnej obrany pod Mickiewiczovou, Vajnorská, F. Kráľa, atď. Jedným podpisom sa zrušili úspešné výskumné ústavy, ktoré dlhodobo riešili významné problémy zdravotníctva u nás a boli nositeľmi vtedajšej vedy: onkologický, tuberkulózy a respiračných chorôb, lekárskej bioniky, humánnej bioklimatológie, výživy ľudu, Slovakoterma, atď, pričom mnohé z nich boli špičkovými pracoviskami. Pamätám si, ako vtedy prof. Mikulecký trefne povedal: „A teď nastane tady období pobělohorské“ (pripodobniac obdobie temna, ktoré nasledovalo po bitke na Bielej hore. Vtedajšia ministerka - Belohorská totiž svojim podpisom nezmyselne zlikvidovala lekársku vedu, ktorá sa robila na  výskumných ústavoch). Profesor Milukecký mal žiaľ veľkú pravdu. Dodnes sú niektoré práce týchto pracovísk citované vo svetovej literatúre. Dosah týchto strát v zdravotníctve, školstve a vede je možné pripodobniť ku stratám vo vojne! Odhadovaná hodnota všetkého horeuvedeného majetku (ak by sa nerozkradla), by sa pokryla výstavbu jednej celej línie metra v Bratislave. Že plány na ďalšie rozkrádanie systému bežia, bolo vidieť napríklad snahami bývalého ministra zdravotníctva zmocniť sa nemocnice Staré mesto jej odčlenením z UNB. Pri pokračujúcej deštrukcii sa novodobí barbari dopúšťali dovtedy nepredstaviteľných zločinov. Boli sme svedkami napr. zničenia historického parku pri nemocnici na Hlbokej ulici, kde sa nemilosrdne povytínali storočné chránené stromy. Nemocnica mala vtedy jedných z najmodernejších operačných traktov v meste - bolo zlikvidované. Mesto malo dve barokomory (na Mickiewiczovej a na Krásnej hôrke). Obe boli rozpílené a skončili v zbere železa a tak dnes hyperbarickú oxygenoterapiu realizujú súkromné firmy v Nových Zámkoch a Košiciach Šaci a jediná „štátna“ je v nemocnici v Trenčíne. Aj takýto bol obraz priebehu devastácie zdravotníctva v tejto krajine! Vôbec teraz nespomínam ostatné regióny Slovenska. Kto chce, choďte sa pozrieť do kúpeľov Korytnica, či Sliač! Dnes tam možno tvoriť filmy bez potreby robenia kulís – je tam taká deštrukcia, ako vo vojnovom čase! Len tak mimochodom pacienti do kúpeľov Korytnica cestovávali úzkokoľajkou (zvanou Korýtko) z Ružomberka – cena bola 1.50 Kčs (!). Novodobí barbari ju nazvali nerentabilnou, aby „rentabilitu“ ukradli pre seba: kvalitné koľajnice (zo švédskej ocele) vytrhali a popredali ako šrot do Rakúska, kde ich však použili na svoje úzkokoľajné železničky v Tirolsku. Je aj takýto obraz našej úbohosti. Naše vtedajšie kúpeľné zariadenia (napr. Sliač) realizovali komplexnú kardiovaskulárnu rehabilitáciu (napr. po prekonanom infarkte myokardu) a dodnes sú naše výsledky obsahom napr. aj amerických guidelines kardiovaskulárnej rehabilitácie. A žiaľ našim ľuďom je to už úplne jedno, rezignovali a nechajú sa denne využívať a rozkrádať a výsledky ich práce sa denne vyvážajú von z krajiny a do bánk (ktoré sa tiež rozpredali do zahraničia).     

V druhom reálnom dejovom pláne začal postupný mocenský, legislatívne ošetrený a mediálne podporovaný presun kompetencií z rúk štátu na zdravotné poisťovne. Štát sa zbavil zodpovednosti (my nič, to tie zlé poisťovne – zisk poisťovní, prakticky neobmedzené kompetencie vo vzťahu k poskytovateľom, pacientom. Ďalej prebiehala privatizácia zdravotníckych zariadení (či už priama, alebo skrytými formami). Z nemocníc sa postupne sprivatizovali (vykradli) ekonomicky prínos zabezpečujúce oddelenia – zobrazovacie jednotky, laboratóriá, dialýzy, nemocničné lekárne, atď. To všetko bolo sprevádzané poukazovaním na rastúcu insolventnosť lôžkovej časti. Tá bola vlastne programovaná so zrejmým cieľom lacnej privatizácie insolventných zariadení. (Samozrejme, ak človeku poodtínajú končatiny, tak sa už sám nedokáže nakŕmiť!) Tak dnes má štát vo svojej starostlivosti 15 nemocníc a Penta už 2x viac. Samozrejmým krokom privatizovaných zariadení bolo budovanie lukratívnych oddelení prinášajúcich zisk. A keďže pacient (najmä starý a chronicky chorý) sa stal príťažou, v nemocniciach nevítaným nákladom, ktorý znižoval zisk, nasledovala postupná likvidácia sociálne orientovaných oddelení (liečební pre dlhodobo chorých, geriatrií, atď). V tendencii získania zisku sa zvyšoval podiel finančnej spoluúčasti pacienta na nákladoch liečby s rizikom, že môže spôsobuje ešte väčšie rozdiely medzi nádejou dožiť sa vyššieho veku medzi chudobnými a bohatými (denná tlač 18. 12.  2012).

To všetko za mlčania občanov, úspešne manipulovaných rôznymi vyhláseniami politikov za podpory angažovaných masmédií. Laická verejnosť bola často zmätená množstvom rôznorodých až protichodných mediálnych informácií od riadiacich orgánov zdravotníctva. Svoj podiel zohráva aj z minulosti politikmi úspešne živená predstava o fungovaní spoločnosti, riadenej všemocnou a neviditeľnou rukou štátu, ktorá rieši osobné problémy občana a spoločnosti bez jeho aktívnej spoluúčasti. Prispieva k rozšírenej predstave o výlučnej zodpovednosti zdravotníctva za osud pacienta (bez nutnosti jeho osobného pričinenia). Vzbudzuje predstavu, že zdravotníctvo je všemocné, že ochorenie a jeho negatívny priebeh sú vlastne zlyhaním jednotlivého zdravotníka a systému zdravotnej starostlivosti. Priamym dôsledkom je stúpajúci počet nie vždy oddôvodnených sťažností na novozaložený (a zbytočný) Ústav pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Jedným z rizík pripravovaných a prebiehajúcich (skryto privatizačných) aktivít v zdravotníctve sa bol mohol stať odpor odbornej verejnosti a preto bolo potrebné zobrať lekárom túto možnosť. Riadiace štruktúry realizovali legislatívu prakticky znemožňujúcu organizovaný odpor v zdravotníckych zariadeniach, diskutabilná bola aj pozícia a konanie stavovských, profesijných a odborných organizácií. 

Obzvlášť citlivo je vnímaný prístup masmédií k transformácii zdravotníctva, zrejme i následkom nekoncepčnej mediálnej politiky a možnou neschopnosťou zdravotníkov zrozumiteľným spôsobom podať problém. Chýbajú pozitívne informácie, poukazujúce na schopnosť našich zdravotníkov dosahovať výsledky porovnateľné s ekonomicky nedostupným zahraničím, napriek neporovnateľne horším podmienkam. Z domácich mediálnych informácií prevažujú negatívne príklady, miesto navodenia priaznivej spoločenskej klímy, akceptujúcej výnimočnosť a náročnosť lekárskej profesie, prezentované sú skôr zlé skúsenosti jednotlivých pacientov, informácie o reorganizácii lôžkovej sféry, vzbudzujúce dojem možného poškodenia pacienta a pod. Deje sa to napriek tomu, že je verejne známou skutočnosťou, že dôvera lekára a jeho sociálna vierohodnosť je jednou zo základných hodnôt vo všetkých systémoch zdravotnej starostlivosti. Vo všeobecnosti sa smerom k zdravotníkom pestuje kultúra obviňovania, hľadanie vinníka, dokázanie jeho viny, trestania a zahanbovania aj prostredníctvom médií. Do úzadia sa posúva poznanie, že 99% všetkých zlyhaní v zdravotníctve je chybou systému, len 1% je zlyhaním jednotlivca.

Zaujímavosťou sú i skúsenosti, keď po prvom nadšení médií z informácií poukazujúcich na predražené nákupy, pochybné tendre, atď zaznelo mediálne ticho. Ako prakticky vždy už temer rutinne sa začalo štandardné kolo zahmlievania, poukazovania na nedostatky zdravotníkov (úplatky, chyby, ktoré sú určite neželateľné a skôr výnimočné) pri tom počte úspešne ošetrených ročne. Vytiahli sa vzťahy k farmaceutickým firmám, i keď nenašiel nikto reálnu súvislosť medzi preskripciou lekára a aktivitou firmy. Zdravotníci sa však pýtali, prečo sa doteraz nerealizovali ponúkané projekty auditu farmakoterapie, ktoré by určili príčiny problémov a poukázali na možné riešenia? Vyhodnotil niekto dopad opatrení – generickej preskripcie, keď údaje ukazovali od r. 2005 do 2013 na plynulý pokles ceny liekov a úhrad zdravotného poistenia a stúpajúci doplatok pacienta? Začal sa znovu pertraktovať problém priamych platieb za výkony nehradené zdravotnými poisťovňami, ktoré zamestnávali vládu, parlament, VÚC, atď. Popritom stačilo, keby prostriedky, ktoré sa s ich súhlasom strácali zo zdravotníctva, boli použité na financovanie všetkých výkonov a bol by pokoj so záťažou zúčastnených, najmä by boli spokojní pacienti. Aby nebolo potrebné dehonestovať lekárov neodbornými činnosťami – povinnosť používať registračnú pokladnicu, atď. Iným príkladom trestania neposlušných lekárov boli snahy získať peniaze do rozpočtu znedostupňovaním vzdelávania. Keď si už lekári spôsobom, ktorý je v spoločnosti prakticky bezprecedentný riešili vzdelávanie systémom atestácií, kreditného systému, objavila sa novela zákona o dani z príjmov. Náklady na stravu, ubytovania a dopravu poskytnuté v súvislosti so sústavným vzdelávaním, ktoré sú poskytnuté zdravotníckym pracovníkom sa zdaňujú!!! V tejto krajine neexistuje sféra odbornej činnosti, kde to takto funguje! Je to priama cielená likvidácia povinného vzdelávania pracovníkov v zdravotníctve. Sú tieto náklady na vzdelávanie porovnateľné s informáciami o nákupoch, verejných obstarávaniach, legislatívne ošetrených reexportoch liekov, ktoré vychádzali najavo? Poslednou novinkou (síce chvályhodnou, ale sprevádzanou mnohými otáznikmi) je snaha Ministerstva zdravotníctva vytvoriť nové odborné usmernenia z grantov EÚ. Ukázalo sa že sa aj tu schováva snaha o jednostranné ušetrenie formou skresania medzinárodne platných guidelines na časť vyhovujúcu snahám ministerstva zdravotníctva a zdravotných poisťovní realizovaných vopred určenými osobami adherentným k snahám ministerstva, obhajujúcim ich nápady rôznou argumentáciou (úpravy odporúčaní pre podmienky našej reálnej praxe).

V našej krajine postupne prišlo ku posunu zdravotníctva od humánneho rozmeru (k čomu sú zdravotníci vychovávaní a čo od nich spoločnosť aj očakáva) k prevažujúcej až pejoratívne znejúcej ekonomizácii, kde v snahe o zisk prevládli razantné škrty a úsporné opatrenia. K menším, či väčším obmedzeniam prichádza v každom zdravotníckom systéme (rationing), pričom explicitný je postavený na jasnom politickom určení nárokov a rozsahu poskytovaných zdravotníckych služieb zo strany ministerstva a poisťovní. Naše politické re-prezentácia „cielene“ pozabudli, že jej úlohou je poučiť občanov o ekonomických možnostiach štátu, skutočných nákladoch na zdravotnú starostlivosť v po-rovnaní s ekonomikami iných štátov, o tomu zodpovedajúcich prioritách zdravotnej politiky, dopade na sieť zariadení, zdravotný stav populácie. Jej neochotou pripraviť verejnosť na závažné rozhodnutia, verejne prevziať zodpovednosť za realizované zmeny vznikal permanentný konflikt lekára s občanom. Prišlo k zbaveniu sa zodpovednosti riadiacich orgánov, prenosu výlučnej zodpovednosti sa rozsah služieb na lekára – implicitnému rationingu (pre politickú reprezentáciu maximálne populárny), teda k stanoveniu rôznych obmedzení zdravotných poisťovní (limity na výkony, preskripciu, dostupnosť vyšetrení, atď). K obmedzeniam dochádzalo skryto, v očiach populácie sa lekári stávali vinníkmi, prekážkou v dosiahnutí očakávanej výhody. Lekári museli často nepopulárne rozhodnutia, s ktorými neboli vnútorne stotožnení, tlmočiť prekvapenej klientele, čo narušilo dôverný vzťah lekára – pacienta, ktorý je základným predpokladom úspechu liečebného procesu. A priami autori obmedzujúcich opatrení z úzadia potom populistickými vyjadreniami pre laickú verejnosť v médiách kritizovali a odsudzovali postupy lekárov podľa ich nariadení (napr. doplatok znemožňujúci užívanie lieku, predpis pomôcky, priznanie sociálnej výhody). Za implicitný rationing nesie zodpovednosť lekár, za explicitný jeho autor – štát, ministerstvo zdravotníctva, zdravotné poisťovne. Zostáva posledná, maximálne nepopulárna možnosť preniesť aspoň časť zodpovednosti na pacienta, k čomu je v našich podmienkach malá politická odvaha. Cesta k zdraviu ľudí však nevedie cez úradnícke úpravy, hodnotiace výlučne možný zisk. MZ SR a ZP nie sú generálne riaditeľstvo koncernu a nemocnice nie sú podniky, ktoré majú maximalizovať zisk z peňazí klientov. Aká je logika a ktorého systému, ktorá hovorí, že zdravotníctvo má byť ziskové a to ešte z prostriedkov povinného poistenia? Ak sa v našom systéme dal k verejným finančným prostriedkom neobmedzený prístup finančným skupinám, ktorých jediným cieľom je zisk, potom je zrejme nevyhnutné mať súbežne vytvorené nástroje, ktoré verejné peniaze v rozumnom rozsahu chránia pre dosahovanie medicínskych a etických cieľov, ktoré by posilňovali snahu o uvážlivé hospodárenie. Tak by sa ukázalo, čo sa vlastne s tými verejnými finančnými zdrojmi z povinného poistenia udialo, čo priniesli pre splnenie cieľa zdravotnej starostlivosti – zlepšenie zdravotného stavu občanov – platcov poistného.

Hlavný faktor určujúci kvalitu a dĺžku života v zdraví je psychosociálny stav spoločnosti určujúci životný štýl občanov. Dôležitá je dôvera občanov vo vedenie krajiny, ktoré zlepší morálne parametre spoločnosti a zaistí mierny, ale trvalý rast ich ekonomickej situácie. Vzdelaný, demokraticky orientovaný občan chápe možnosti vlastnou aktivitou ovplyvniť svoj zdravotný stav. Avšak vzdelanostná úroveň slovenskej populácie a jej životný štýl je stále nedostatočný. Tento štát podcenil zdravotný stav obyvateľstva a svoju úlohu o zdravie svojich obyvateľov. O to bude starostlivosť nákladnejšia. Chybou je, že sa zdravotníctvo stalo predmetom aj politického boja. Kým si politici uvedomia, že ak je cieľom zdravotnej starostlivosti spokojný pacient, tak kvalitnú a adekvátnu zdravotnú starostlivosť mu môže poskytnúť len spokojný lekár. Kvalita lekárskej starostlivosti priamo súvisí s primeranými podmienkami práce. Je iluzórne predpokladať, že nespokojný, frustrovaný a v existenčnej neistote pracujúci lekár v prostredí neustálych zmien sa dokáže skutočne kvalitne postarať o svojich pacientov. V súčasných neistotách spoločnosti je potrebné sa vrátiť ku základnej otázke na začiatku, či plní zdravotníctvo vôbec tie funkcie, ktoré sa od neho očakávajú?   

Institute of Labor Economics na Oxfordskej Univerzite uviedol v jednej zo štúdií, že odlev vysokoškolsky vzdelaných ľudí zo Slovenska od roku 2000 viedol ku zníženiu kumulatívneho rastu HDP na obyvateľa celkovo o 3,8 percentuálneho bodu, čo je 2,2 % HDP na obyvateľa. Podľa inštitútu finančnej politiky uviedli, že v rokoch 2000 – 2015 zo Slovenska odišlo 300 000 ľudí. Je to približne 5% obyvateľstva, pričom viac než polovica odchádzajúcich mali menej ako 30 rokov. Najväčší odliv mozgov pritom bol medzi absolventami lekárskych a technických fakúlt. Ďalej narastá počet našich vysokoškolákov študujúcich v zahraničí, kým na našich vysokých školách ich ubúda. V zahraničí nám ich počet pribúda a väčšina ostáva aj po ukončení štúdia mimo domácu krajinu. Údaje OECD udávajú, že Slovensko má v Európe najvyššiu mieru študujúcich v zahraničí. Pred nami je iba Luxembursko, ktoré má ale menej než milión obyvateľov a iba jednu vysokú školu... Pretrvávajúci trend odlivu mozgov bude naďalej viesť ku spomaleniu ekonomického rastu, čo sa do určitej miery deje už teraz. Samozrejme túto diasporu študentov podmieňuje aj kvalita našich vysokých škôl. Počas môjho viacročného pôsobenia ako člen Akreditačnej komisie vlády som mal možnosť nahliadnuť do kvality väčšiny našich vysokých škôl a iba dve: Univerzita Komenského a Slovenská technická univerzita spĺňajú požiadavky na kvalitu. Údaje, ktoré sa prezentujú, že absolventi štúdií v zahraničí sa poväčšine vracajú späť domov sa nezakladajú na pravde, ako o tom napokon existujú údaje z registra zdravotných poisťovní.              

Záverom teda k Vám kolegovia, aké máte vôbec možnosti? Nie je ich veľa, ale vidím tak tri. Prvá: je radikálna, ale riešenie je dlhodobé a zrejmé. Uskutočniť revolúciu, akú urobili na Islande. Že o tom neviete? Samozrejme, lebo cenzúra žiaľ nebola v tejto krajine nikdy zrušená a všetky novodobé režimy zablokovali vo svojich krajinách zverejnenie toho, ako sa dá korektne zbaviť zlodejov a zmeniť ústavu.

Druhá: je tiež radikálna – emigrácia. Naši lekári našli všade vo svete svoje uplatnenie a slušne si zabezpečili život svoj i svojich rodín. Za posledné desaťročie z krajiny takto odišlo okolo tisícky mladých z radov inteligencie, čo je pre vývoj krajiny úplne nenahraditeľná strata.

Tretia: najpohodlnejšia – nerobiť nič a prispôsobiť sa tomuto marazmu. Avšak: najcennejšie pre Vás sú okrem Vášho zdravia Vaše deti! Vplyvom neúprosnej demografie v tejto krajine v priebehu desaťročia dôjde v tomto stave ku zrúteniu zdravotníckeho zabezpečenia obyvateľov (nebude lekárov a zdravotníckych pracovníkov), zrúti sa školská výuka (nebude učiteľov) a nebude slušné zabezpečenie žijúcich dôchodcov. A taký spoločenský otras, aký s istotou príde, ešte tento región nezažil. Uvidí to ešte Vaša generácia a generácia Vašich detí. Ospravedlňujem sa, ak som sa niekoho dotkol, ale je to môj osobný pohľad odchádzajúceho starca pre Vás a pre Vaše „publikačné okienko“.

Pevne však verím, že Vy, mladí budúci lekári budete mať vôľu a silu, zmeniť existujúci marazmus tejto krajiny a nerozhodnete sa ako mnohí Vaši kolegovia emigrovať do zahraničia. Avšak aké podmienky pripravíte svojim deťom – tak sa budú mať a aké podmienky pripravíte sebe keď zostarnete a budete dôchodcami – tak sa budete mať! Želám Vám preto veľa síl a úspechov, zdravia a osobného šťastia!

 

Dr. h. c. Andrej Dukát, emeritný profesor a lekár

 

Poznámka: Komentár obsahuje osobné názory autora, ktoré neboli vedením Lekárskej fakulty UK korigované a nemusia sa stotožňovať s názormi ostatných členov Akademickej obce LF UK.

Adriana Gibadulinova, Petra Bullova, Hynek Strnad, Kamil Pohlodek, Dana Jurkovicova, Martina Takacova, Silvia Pastorekova, Eliska Svastova.

 

CAIX-Mediated Control of LIN28/let-7 Axis Contributes to Metabolic Adaptation of Breast Cancer Cells to Hypoxia.

 

International Journal of Molecular Sciences. 2020, 21, 4299. IF = 4,556

 

Publikáciu opisuje:

prof. MUDr. Kamil Pohlodek, PhD.

Zástupca prednostu pre pedagogiku II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky, Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave a Univerzitná Nemocnica Bratislava - Ružinov

kamil.pohlodekfmed.uniba.sk

 

Uvedená práca je jedným z výsledkov dlhodobej spolupráce medzi II. gynekologicko-pôrodníckou klinikou LF UK a Biomedicínskym centrom SAV. Karbonická anhydráza IX (CAIX) ako pH regulátor a súčasne marker hypoxie v nádorovom mikroenviromente umožňuje selektívne prežívanie agresívnejšej subpopulácie nádorových buniek. Na zvýšenú expresiu CAIX v HER2-pozitívnych karcinómoch prsníka sme už poukázali v minulosti (Bartošová M et al, J Pathol., 2002). Predložená práca skúma biologické účinky supresie CAIX v bunkových líniách rakoviny prsníka. Aby sme sa vyhli účinkom supresie CAIX špecifickým pre bunkovú líniu, použili sme tri rôzne bunkové línie rakoviny prsníka. Všetky použité bunkové línie exprimujú v normoxii malé alebo žiadne množstvo proteínu CAIX, ale jeho expresia je silne zvýšená pri hypoxii. Zistili sme, že pri downregulácii CAIX v hypoxickom prostredí došlo k zvýšeniu hladiny proteínov rodiny let-7 (lethal-7) a súčasne k zníženiu hladiny proteínu LIN28. Naopak, nadmerná expresia CAIX viedla k zvýšeniu LIN28, ALDH1 (Aldehyde dehydrogenase isoform 1) a NANOG (marker asociovaný s cancer stem cells). Supresia CAIX tak ovplyvňuje os LIN28/let-7 s účinkom na súvisiace metabolické dráhy a preprogramovanie kmeňových rakovinových buniek.

 

www.mdpi.com/1422-0067/21/12/4299/htm