Guidelines

Dysfágia - MUDr. Barkóciová

Dysfágia je spôsobená organickými alebo funkčnými zmenami v priebehu hltacieho aktu. Podľa úrovne poruchy ju delíme na:

Orofaryngeálnu – porucha pred prehltnutím alebo v iniciálnej fáze prehĺtania, príčina v ústnej dutine alebo hltane

Ezofageálnu – porucha pasáže na úrovni z úst do žalúdka, príčina v pažeráku

Najčastejšou príčinou porúch prehĺtania v detskom veku sú neurologické poruchy (prematurita, DMO, mentálna retardácia, Arnold-Chiariho malformácia), vrodené vývojové chyby (ankyloglosia, makroglosia, rázštepy, laryngomalácia, tracheoezofageálna fistula, kraniofaciálne malformácie), genetické poruchy (CHARGE sy, Cornelia de Lange sy, Di Georgov sy, Downov sy, Pierre-Robinov sy, Klippel-Feil sy), gastrointestinálne príčiny (GER, ezofagitída, achalázia), respiračné príčiny (chronické – bronchopulmonálna dysplázia, bronchospazmy, UPV, tracheostómia, akútne respiračné infekcie), kardiálne príčiny (VVCH srdca, zlyhanie srdca, vaskulárny ring), akútne ochorenia horných dýchacích orgánov (stomatitída, faryngitída, tonzilitída, laryngitída), akútne celkové ochorenia (meningitída, sepsa), chronické ochorenia, tumory a traumy mozgu, ústnej dutiny a horného GITu, cudzie telesá v hltane a pažeráku, poleptanie hltana a pažeráka, pooperačné príčiny (po fundoplikácií, operáciách TE fistuly, operáciách srdca a ciev) a rôzne iné príčiny (trizmus, ankylóza TMK, rádioterapia, chemoterapia, sklerodermia, systémové ochorenia spojivového tkaniva, myopatie, neurodegeneratívne ochorenia).

V diferenciálnej diagnostike je najdôležitejšie odlíšiť mechanickú príčinu obštrukcie, neuromuskulárne poruchy motility a iné príčiny (globus faryngeus, tlak na hrudníku, dyspnoe, fagofóbia).

Poruchy prehĺtania môžu byť prítomné aj pri užívaní liekov, ktoré môžu priamo poškodiť sliznicu pažeráka (niektoré antibiotiká, nesteroidné antiflogistiká, alendronát, zidovudine, kyselina askorbová, teofylín...) a liekov znižujúcich tonus dolného ezofageálneho zvierača (butyskopolamín) alebo hormónov a jedál zvýrazňujúcich gastroezofageálny reflux.

Orofaryngeálna dysfágia

Príznaky orofaryngeálnej dysfágie sú: ťažkosti s počiatočnou fázou prehĺtania, opakované prehĺtanie, tlak a/ alebo bolesť v oblasti krku pri prehĺtaní, slinenie, regurgitácia cez nos, kašeľ/ oslabený kašľací reflex (skrytá aspirácia!), dusenie, foetor ex ore, rekurentné pneumónie, malnutrícia

Vyšetrovacie metódy

Anamnéza – podrobná anamnéza od rodiča alebo samotného pacienta je základom diagnostiky. Hodnotí sa vznik príznakov – náhly, postupný, dĺžka trvania ťažkostí, lokalizácia miesta, kde pacient vníma poruchu pasáže alebo bolesť pri prehĺtaní, typ potravy – tuhá strava a /alebo tekutiny, typ ťažkostí – trvalá alebo intermitentná porucha

Komplexné ORL vyšetrenie

Vyšetrenie orálnej senzomotoriky – symetria tváre v pokoji a v pohybe, uzáver pier, otváranie úst, tonus a motorika jazyka, pohyblivosť mäkkého podnebia a podnebných oblúkov, citlivosť tváre a jazyka

Nepriame posúdenie hltania – podanie bolusu potravy a test s prehltnutím vody, pozorovanie pacienta pri hltacom akte, zhodnotenie príznakov prípadnej aspirácie

Flexibilná endoskopia nosa a hypofaryngolaryngu – lézie oro-hypofaryngu a laryngu, stáza slín, nevýhody – neodhalí abnormality prehĺtania ani skrytú aspiráciu

Videofluoroskopia – sleduje dynamický proces prehĺtania s kontrolovaným objemom potravy rôznej konzistencie značenej RTG kontrastnou látkou, hodnotenie celej orálnej, faryngeálnej aj začiatok ezofageálnej fázy prehĺtania, (riziko poškodenia pľúc po aspirácii KL!)

Videoendoskopia – funkčné vyšetrenie prehĺtania pomocou endoskopu s použitím rôzneho množstva a konzistencie potravy zafarbenej potravinárskym farbivom, presnejšie anatomické informácie, nehodnotí orálnu a ezofageálnu fázu prehĺtania, nepodáva dôkaz o tichej aspirácii

Videoendoskopia s vyšetrením citlivosti – hodnotí transport bolusu aj hrtanové reflexy na ochranu dolných dýchacích orgánov, sliznica hrtana v oblasti aryepiglotických rias sa podráždi pulzom tlaku vzduchu, čo spôsobí reflexnú addukciu hlasiviek – laryngeálny reflex

Transnazálna ezofagoskopia – skríningové vyšetrenie pažeráka tenkým fexibilným ezofagoskopom s možnosťou biopsie, zhodnotí stav sliznice aj motilitu pažeráka

Faryngoezofageálna manometria – umožňuje kvantitatívne zhodnotiť tlak a časový nástup faryngeálnej kontrakcie a relaxácie horného ezofágu, môže byť použitá súčasne s videofluoroskopiou

Ezofageálna dysfágia

Príznaky môžu byť nešpecifické a pacienti často nevedia presne udať svoje ťažkosti ani ich lokalizáciu. Tlak a bolesti bývajú lokalizované najčastejšie za hrudnou kosťou ale niekedy aj v oblasti krku, kašeľ po prehltnutí, môže byť prítomný foetor ex ore. Neschopnosť prehĺtať tuhé sústa pri bezproblémovom prehĺtaní tekutín svedčí pre mechanickú obštrukciu a objavuje sa pri zúžení lumenu pažeráka < 15 mm. Intermitentná porucha prehĺtania tuhej potravy aj tekutín svedčí pre achaláziu alebo difúzne ezofageálne spazmy. Intermitentná dysfágia u mladých mužov vzbudzuje podozrenie na eozinofilnú ezofagitídu.

Najčastejšou príčinou akútnej dysfágie u detí sú cudzie telesá v pažeráku, u novorodencov vrodené vývojové chyby ako napr. tracheoezofageálna fistula alebo cievne anomálie, ktoré spôsobujú útlak pažeráka zvonka.

Vyšetrovacie metódy

Anamnéza, ORL vyšetrenie

(Video)ezofagogastroskopia s biopsiou – hodnotenie stavu sliznice s možnosťou biopsie, terapeutický význam - možnosť odstránenia cudzích telies alebo dilatácie striktúr

Ezofagografia – dynamické vyšetrenie hltacieho aktu s použitím báryovej kaše, význam hlavne pri podozrení na štrukturálnu léziu pažeráka a cudzie teleso v pažeráku

Ezofageálna manometria – zaznamenáva tlak v lumene pažeráka

Ph metria – pri podozrení na GERD

Ezofageálna manometria s vysokým rozlíšením s topografiou ezofageálneho tlaku

Rádionuklidová ezofageálna scintigrafia – hodnotenie tranzitu sústa pažerákom

Transezofageálna ultrasonografia – submukózne alebo extramurálne lézie pažeráka

CT, MRI krku a hrudníka – zobrazenie štrukturálnych lézii faryngu, ústnej dutiny a pažeráka

Liečba dysfágie

Cieľom je zabezpečiť bezpečný spôsob prehĺtania, zvýšiť jeho efektivitu a predísť aspirácii. U pacientov s trvalou poruchou prehĺtania je potrebné vyvinúť všetko úsilie na dosiahnutie orálneho príjmu aspoň ako súčasti terapie.

Liečba orofaryngeálnej dysfágie

Rehabilitácia a reedukácia prehĺtania

– nepriama liečba – cvičenia a manévre bez bolusu potravy zamerané na zlepšenie sily a koordinácie svalov používaných pri prehĺtaní

– priame metódy – s použitím bolusu potravy

– nácvik prehĺtania pomocou kompenzačných stratégií - posturálne manévre ovplyvňujúce hltací akt najmä gravitáciou a nasmerovaním potravy do jednotlivých častí hltacích ciest

– behaviorálny tréning

Nutričné a dietetické opatrenia – zmena objemu a konzistencie potravy, pridanie kyseliny citrónovej do jedla (zlepšuje prehĺtacie reflexy výraznejšou chuťovou a trigeminálnou stimuláciou), liečba ACE-inhibítormi na podporu kašľacieho reflexu, monitoring tekutinových a nutričných požiadaviek

Alternatívne spôsoby stravovania – nazogastrická sonda, PEG, gastrostómia ev. jejunostómia

Chirurgická liečba – chirurgická liečba tumorov a tráum, krikofaryngeálna myotómia

Liečba ezofageálnej dysfágie

Konzervatívna liečba

– medikamentózna podľa príčiny (anticholinergiká, blokátory kalciového kanála, inhibítory protónovej pumpy, antimikrobiiálna liečba, lokálne kortikoidy)

– diétne opatrenia – mäkká strava

Chirurgická liečba – dilatácia pažeráka, botulotoxínové injekcie, rôzne druhy myotómií podľa príčiny, ezofageálne stenty, ezofagektómia, rigidná ezofagoskopia s extrakciou cudzích telies

Náhla porucha sluchu - MUDr. Ksiažeková

Rany v ústnej dutine a oropharyngu - MUDr. Ďurinová

Suspektná aspirácia cudzieho telesa - MUDr. Vorosová

Vertigo - MUDr. Majerčíková 

Termín vertigo (závrat) označujevnem porušenej rovnováhy a orientácie v priestore, pocit rotácie alebo neistoty. Ide o ilúziu pohybu okolia alebo vlastnej osoby v priestore. Vertigo je základným subjektívnym príznakom lézie vestibulárneho systému. Pojmom závrat sú však často označované aj iné nevestibulárne ťažkosti.

Hlavnými príčinami periférneho vestibulárneho syndrómu sú periférne vestibulopatie (vestibulárnaneuronitída, labyrintitída), benígne paroxyzmálne polohové vertigo, posttraumatické závraty ( trauma ucha), Ménierova choroba, vestibulotoxické lieky, ostatné fokálne periférne poruchy ( lokálna baktériová infekcia, vestibulárnyschwannóm, perilymfatická fistula, fokálna ischémia, cholesteatóm,...)

U detí je výskyt vertiga menej častý v porovnaní s dospelou populáciou a taktiež príčiny bývajú odlišné. Keďže detský pacient často nevie detailne opísať charakter svojich ťažkostí, je diagnostika vertiga veľmi obtiažna a nezastúpiteľnú úlohu zohrávajú anamnestické údaje od rodiča.

Diferenciálna diagnostika porúch rovnováhy u detí je široká a vzniká z príčin vestibulárnych, neurologických a systémových.Za najčastejšiu príčinu sú považované závraty pri diagnóze otitismediaacuta a otitismediaacutasecretorica nasledované migrénou a benígnym paroxyzmálnymvertigom. Medzi ďalšie príčiny závratov patria infekcie, úrazy a tumory CNS. 

Úlohaotorinolaryngológav diagnostickom procese je zodpovedať otázku, či sa u pacienta jedná o závrat centrálneho alebo periférneho typu a rozlíšiť pravé vestibulárnevertigo od rôznych nevestibulárnych závratov a iných porúch rovnováhy (tumory pontocerebelárneho uhla, periférna neuropatia, presynkopálne stavy, anémia, hypoglykémia, hypotyreóza, ochorenie krčnej chrbtice, psychogénne prejavy).

Dieťa s poruchou rovnováhy by malo absolvovať interné vyšetrenie, ORL vyšetrenie,  neurootologické vyšetrenie a neurologické vyšetrenie. Podľa charakteru ťažkostí je často potrebné doplniť vyšetrenie očné, ortopedické, prípadne pedopsychiatrické.

Keďže závrat jesymptóm s rôznou etiológiou, nie je možné vypracovať jednoduchú diagnostickú schému. Najmä u pediatrického pacienta nie je možné využiť všetky dostupné diagnostické vyšetrenia s ohľadom na vek a schopnosť spolupráce pri jednotlivých vyšetreniach.

Podrobná, cielená anamnéza je základom správnej diagnózy. Iba zriedka je detský pacient schopný presne opísať a pomenovať svoje ťažkosti. Preto sú nesmierne dôležité informácie získané od rodiča dieťaťa. Ide najmä o opis charakteru závratu, vyvolávateľov, dĺžky trvania, prítomnosti očných pohybov (nystagmu), prítomnosti poruchy sluchu a iných sprievodných príznakov, najmä vegetatívnych ako je vracanie a nevoľnosť. Čím výraznejšie vegetatívne príznaky pacient má, tým je lézia periférneho vestibulárneho systému pravdepodobnejšia. Ďalšie otázky by mali byť smerované na predchorobie v zmysle predchádzajúcej virózy, úrazu hlavy a kompletnej anamnézy s dôrazom na osobnú, rodinnú a liekovú anamnézu.

ORL vyšetrenie musí absolvovať každý pacient s údajom poruchy rovnováhy. Keďže u detí patrí sekretorickáotitída medzi najčastejšie príčiny závratov, veľký dôraz sa kladie na podrobné otoskopické vyšetrenie!

Krvné vyšetrenie: závrat je symptóm vyskytujúci sa pri rozličných metabolických poruchách a chorobách bez vzťahu k uchu a CNS. Krvné vyšetrenie by malo zahŕňať vyšetrenie krvného obrazu,  lipidového profilu, glykémie, hormónov štítnej žľazy, vyšetrenie urey a kreatinínu.

Audiometrické vyšetrenie: audiometria, tympanometria, vyšetrenie strmienkového reflexu , BERA. Ušné príznaky bývajú častejšie prítomné pri periférnej vestibulárnej poruche, pričom typ poruchy sluchu môže napovedať o etiológii.

Orientačné vyšetrenie hlavových nervov.

Orientačné vyšetrenie vestibulárneho systému slúži na hodnotenie funkcie jednotlivých častí rovnovážneho systému a je ľahko realizovateľné v bežných ambulantných podmienkach.

-          vyšetrenie nystagmu(spontánny, indukovaný)

-          vyšetrenievestibulookulárneho reflexu: Halmagyiho impulzný test

-          vyšetrenie vestibulospinálnych reflexov: Rombergov test,Unterberger-Fukundov

test, Hautantova skúška.

Vyšetrenie mozočkových funkcií: taxia prst nos, adiadochokinéza.

Laboratórne vyšetrenia vestibulárneho systému: termický test, rotačný test, vyšetrenie očných pohybov, vyšetrenia otolitového systému (VEMP).

Anatomické informácie o vestibulárnom systéme získame realizáciou zobrazovacích vyšetrení.MRI vyšetrenie má dominantnú úlohu pri podozrení na tumory pontocerebelárneho uhla a zadnej jamy lebečnej. MRI taktiež umožnuje identifikovať ischemické alebo demyelinizačné lézie v mozgovom kmeni. CT vyšetrenie spánkovej kostimôže objasniť príčinu vertigapri podozrení na vrodený alebo získaný cholesteatóm atraumatické labyrintopatie. RTG krčnej chrbtice slúži na vylúčenie abnormálneho zakrivenia krčnej chrbtice alebo zúženia krčného spinálneho kanála. Sonografické vyšetrenie karotíd môže taktiež viesť k objasneniu závratového stavu.          

Liečba závratov musí byť podložená podrobným stanovením diagnózy. Keďže nie vo všetkých prípadoch sa podarí stanoviť etiológiu závratového stavu, kauzálna terapia nie je vždy možná. V liečbe využívame farmakoterapiu, nefarmakologické postupy a liečbu chirurgickú. V akútnom stave je nutné ovplyvniť najmä vegetatívne príznaky. Používané sú antiemetiká a antivertiginóza (betahistín).Ako pre centrálnetak aj pre periférne vertigo sú používané vazoaktívne lieky. Medzi ďalšie farmaká patria kortikoidy aantimigreniká. Z nefarmakologickej liečby je dôležitý vestibulárny tréning, ktorý využíva adaptáciu, habituáciu a kompenzáciu vestibulárneho aparátu. V indikovaných prípadoch je nutná aj liečba chirurgická. Do úvahy prichádza pri zápalových otogénnych komplikáciách (paracentéza), cholesteatóme, perilymfatickej fistule, niektorých traumatických príčinách, pri nádoroch pontocereberálneho uhla či Ménierovej chorobe.